Opinia lekarza orzecznika ubezpieczyciela – jak ją skutecznie podważyć?

Opinia lekarza orzecznika ubezpieczyciela – jak ją skutecznie podważyć?

Opinia lekarza orzecznika ubezpieczyciela bardzo często decyduje o wysokości (a czasem w ogóle o przyznaniu) zadośćuczynienia i odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu. W praktyce poszkodowani regularnie spotykają się z opiniami zaniżającymi rozmiar obrażeń, bagatelizującymi dolegliwości bólowe lub całkowicie pomijającymi skutki psychiczne wypadku. Co istotne – taka opinia nie jest wiążąca i może zostać skutecznie zakwestionowana. Poniżej wyjaśniam, jak to zrobić krok po kroku.

Czym jest opinia lekarza orzecznika ubezpieczyciela?

Opinia lekarza orzecznika ubezpieczyciela – sporządzana na zlecenie ubezpieczyciela ma charakter wewnętrzny. Jej celem nie jest obiektywna ocena stanu zdrowia poszkodowanego, lecz ustalenie – z perspektywy zakładu ubezpieczeń – czy i w jakim zakresie powstał trwały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu.

W praktyce:

• lekarz często nie bada poszkodowanego osobiście (opinia „zaoczna”),
• opiera się wyłącznie na wybranej dokumentacji medycznej,
• korzysta z tabel procentowych interpretowanych w sposób maksymalnie restrykcyjny.

To wszystko sprawia, że opinia ta bywa jednostronna i nie oddaje rzeczywistego rozmiaru krzywdy.

Najczęstsze błędy w opiniach orzeczników

Podważanie opinii warto zacząć od identyfikacji typowych uchybień. W praktyce najczęściej spotyka się:

1. Zaniżony procent uszczerbku na zdrowiu
Lekarz przypisuje 0–1% uszczerbku mimo utrzymujących się dolegliwości bólowych, ograniczeń ruchomości czy zaburzeń neurologicznych.

2. Pominięcie skutków psychicznych
Zaburzenia lękowe, depresyjne, stres pourazowy (PTSD) są ignorowane lub uznawane za „przemijające”, mimo leczenia psychiatrycznego i farmakoterapii.

3. Uznanie zakończenia leczenia zbyt wcześnie
Orzecznik wskazuje, że leczenie zostało zakończone, choć poszkodowany nadal się rehabilituje lub pozostaje pod opieką specjalistów.

4. Brak związku przyczynowego
Ubezpieczyciel twierdzi, że dolegliwości nie pozostają w związku z wypadkiem, mimo że pojawiły się bezpośrednio po zdarzeniu.

Dlaczego opinia ubezpieczyciela nie jest „ostateczna”?

To kluczowa kwestia. Opinia lekarza orzecznika:

• nie jest opinią biegłego sądowego,
• nie ma mocy dowodowej wyższej niż inna dokumentacja medyczna,
• podlega swobodnej ocenie – zarówno przez ubezpieczyciela na etapie odwoławczym, jak i przez sąd.

Oznacza to, że poszkodowany ma pełne prawo przedstawić kontrargumenty i dowody, które ją podważą.

Jak skutecznie podważyć opinię – krok po kroku

Krok 1: Wniosek o pełną dokumentację opinii

Należy zażądać:

• pełnej treści opinii lekarza orzecznika ubezpieczyciela,
• wskazania podstaw prawnych i tabel uszczerbkowych,
• informacji, czy badanie było osobiste czy zaoczne.

Już na tym etapie często wychodzą braki formalne.

Krok 2: Uzupełnienie dokumentacji medycznej

Im bogatsza dokumentacja, tym słabsza pozycja ubezpieczyciela. Kluczowe są:

• aktualne zaświadczenia specjalistów (ortopeda, neurolog, psychiatra),
• opisy rehabilitacji,
• informacje o utrzymujących się dolegliwościach bólowych,
• dokumentacja leczenia psychicznego (jeśli występuje).

Krok 3: Prywatna opinia lekarska

Jednym z najskuteczniejszych narzędzi jest opinia prywatna sporządzona przez niezależnego lekarza specjalistę. Taka opinia:

• wskazuje realny procent uszczerbku,
• odnosi się krytycznie do opinii ubezpieczyciela,
• jest pełnoprawnym dowodem w postępowaniu sądowym.

Krok 4: Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

W odwołaniu należy:

• wskazać konkretne błędy opinii,
• powołać się na załączoną dokumentację,
• podnieść argument, że opinia orzecznika ma charakter wewnętrzny i stronniczy.

Lakoniczne odwołania rzadko przynoszą efekt – tu liczy się precyzyjna argumentacja.

Co jeśli ubezpieczyciel nadal odmawia?

Jeżeli mimo odwołania decyzja pozostaje niekorzystna, pozostają dwie realne drogi:

1. Wystąpienie do Rzecznika Finansowego
Często już sama interwencja Rzecznika powoduje zmianę stanowiska ubezpieczyciela.

2. Postępowanie sądowe
W sądzie opinia orzecznika ubezpieczyciela traci dominujące znaczenie. Kluczowa staje się:

• opinia biegłego sądowego,
• który bada poszkodowanego osobiście,
• i nie działa na zlecenie żadnej ze stron.

W praktyce bardzo często to właśnie na etapie sądowym dochodzi do znaczącego podwyższenia zadośćuczynienia.

Dlaczego nie warto działać samemu?

Podważenie opinii lekarza orzecznika wymaga:

• znajomości tabel uszczerbkowych,
• praktyki w analizie dokumentacji medycznej,
• doświadczenia w sporach z ubezpieczycielami.

Działanie bez wsparcia profesjonalnego pełnomocnika często kończy się zaakceptowaniem zaniżonej decyzji – mimo realnych podstaw do jej zmiany.

Podsumowanie

Opinia lekarza orzecznika ubezpieczyciela nie zamyka drogi do pełnego odszkodowania. Jest jedynie stanowiskiem jednej ze stron sporu – i to strony zainteresowanej wypłatą jak najniższych świadczeń. Rzetelna dokumentacja medyczna, dobrze przygotowane odwołanie oraz – w razie potrzeby – droga sądowa pozwalają skutecznie ją podważyć i uzyskać należne pieniądze.

Jeżeli podejrzewasz, że ubezpieczyciel zaniżył Twój uszczerbek na zdrowiu – nie zostawiaj tego bez reakcji. W wielu sprawach różnica między decyzją ubezpieczyciela a realnym odszkodowaniem liczona jest w dziesiątkach tysięcy złotych.

Zapraszamy do kontaktu!