Dlaczego nie wolno automatycznie stosować najniższych wartości z tabeli

Analiza orzecznictwa Sądu Najwyższego i praktyczne wskazówki dla poszkodowanych

Jednym z najczęstszych błędów w postępowaniach odszkodowawczych jest mechaniczne stosowanie przez ubezpieczycieli najniższych wartości procentowych z tabel uszczerbków na zdrowiu. W praktyce oznacza to zaniżenie odszkodowania nawet o kilkadziesiąt procent. Tymczasem orzecznictwo Sądu Najwyższego jasno wskazuje, że ocena skutków urazu musi uwzględniać indywidualny stan zdrowia, rokowania i konsekwencje dla życia poszkodowanego — nie tylko suchy zapis w tabeli.

Czym jest tabela uszczerbków i jak powinna być stosowana

Tabela uszczerbków (np. ZUS, PZU, Warta, Compensa) określa przedziały procentowe dla poszczególnych urazów, np.:

• złamanie kości udowej: 10–20%,
• ograniczenie ruchomości kręgosłupa: 5–15%,
• blizny szpecące twarz: 2–10%.

Każdy zakres procentowy oznacza widełki, w których lekarz orzecznik ma obowiązek dokonać oceny indywidualnej.
Nie ma podstaw prawnych, by automatycznie przyjmować najniższy próg z tabeli, jeśli objawy są poważniejsze lub rokowania gorsze.

Praktyka ubezpieczycieli – mechaniczne zaniżanie

W większości decyzji ubezpieczycielskich można spotkać powtarzający się schemat:

„Na podstawie tabeli ustalono 3% trwałego uszczerbku na zdrowiu.”

Bez wyjaśnienia, dlaczego nie przyjęto 6% lub 8%, mimo że dokumentacja medyczna wskazuje na utrzymujące się bóle, ograniczenia lub defekty estetyczne.

Taka praktyka jest niezgodna z zasadą indywidualizacji świadczenia i z orzecznictwem Sądu Najwyższego.

Linia orzecznicza Sądu Najwyższego

Wyrok SN z 29 września 2021 r., IV CSKP 85/21

„Ocena rozmiaru uszczerbku na zdrowiu nie może mieć charakteru czysto tabelarycznego. Tabele mają charakter pomocniczy i nie zastępują indywidualnej analizy stanu zdrowia poszkodowanego.”

➡ Znaczenie:
Ubezpieczyciel lub biegły nie może kierować się wyłącznie zakresem procentowym, lecz musi opisać, dlaczego przyjęto konkretną wartość.

Wyrok SN z 9 maja 2019 r., I CSK 242/18

„Tabele procentowe uszczerbku mają charakter orientacyjny, a ustalenie stopnia uszkodzenia ciała powinno uwzględniać rzeczywisty wpływ urazu na funkcjonowanie poszkodowanego.”

➡ Znaczenie:
Poszkodowany z identycznym urazem może mieć różny stopień uszczerbku, jeśli skutki dla jego życia codziennego są większe (np. dla osoby aktywnej zawodowo lub sportowo).

Wyrok SN z 24 lutego 2022 r., II CSKP 362/22

„Sama możliwość kwalifikacji uszczerbku według określonej pozycji tabeli nie oznacza, że orzeczenie minimalnego procentu jest wystarczające. Ubezpieczyciel powinien wykazać, dlaczego wybrał dolny, a nie górny próg.”

➡ Znaczenie:
Ubezpieczyciel musi uzasadnić przyjęty procent, a nie tylko wskazać pozycję tabeli. Brak uzasadnienia to podstawa do odwołania.

Uchwała SN z 11 września 2024 r., III CZP 65/23

Choć dotyczyła szkody częściowej w mieniu, SN podkreślił zasadę pełnej kompensacji — również w sferze zdrowotnej:

„Naprawienie szkody ma przywrócić poszkodowanemu stan możliwie najbliższy do poprzedniego.”

➡ Znaczenie analogiczne:
Jeśli skutki urazu nadal ograniczają sprawność, nie można przyjąć dolnego progu procentowego ani traktować uszczerbku jako „minimalnego”.

Skutki praktyczne dla poszkodowanych: Dlaczego nie wolno automatycznie stosować najniższych wartości z tabeli?

Zaniżenie o kilka procent ma wymierny wpływ finansowy.
Przykład (ZUS, 2025):
1% = 1 636 zł

W polisach prywatnych różnice są jeszcze większe — przy sumie ubezpieczenia 100 000 zł, każdy dodatkowy 1% oznacza 1 000 zł dopłaty.

Jak skutecznie zakwestionować zaniżony procent

Krok 1. Analiza decyzji i tabeli

• sprawdź, jaką pozycję z tabeli przyjęto,
• porównaj z opisem swojego urazu w OWU lub tabeli ZUS.

Krok 2. Zbierz dowody medyczne

• pełna historia leczenia, wypisy, RTG, MRI, EMG,
• opinie niezależnych specjalistów (ortopeda, neurolog, psycholog),
• zdjęcia blizn, dokumentacja rehabilitacji, orzeczenie o niepełnosprawności.

Krok 3. Złóż reklamację (odwołanie)

Wskaż:

• błędne przyjęcie dolnego progu,
• nieuwzględnienie wszystkich objawów,
• powołanie się na orzecznictwo SN (np. IV CSKP 85/21, II CSKP 362/22).

Krok 4. Wniosek o ponowne badanie

Zażądaj badania przez innego lekarza orzecznika lub komisję, powołując się na nowe dokumenty.

Krok 5. Działania sądowe

Jeśli ubezpieczyciel utrzyma decyzję, kancelaria może wystąpić z pozwem o dopłatę.
Sąd powoła biegłego z odpowiedniej specjalizacji — jego opinia ma większą moc dowodową niż orzeczenie zakładowe.

Najczęstsze błędy w decyzjach ubezpieczycieli

• brak indywidualnego opisu stanu zdrowia,
• pominięcie bólu przewlekłego lub ograniczeń funkcjonalnych,
• nieuwzględnienie skutków psychicznych (lęk, stres, PTSD),
• błędna klasyfikacja (np. skręcenie → stłuczenie),
• przyjęcie nieaktualnej wersji tabeli (np. sprzed 2020 r.),
• kopiowanie schematów decyzji „z szablonu”.

Stanowisko sądów powszechnych

Coraz więcej sądów podkreśla, że orzeczenie oparte wyłącznie na tabeli bez uzasadnienia nie spełnia wymogów rzetelnej oceny medyczno-prawnej. Dlaczego nie wolno automatycznie stosować najniższych wartości z tabeli? Poniżej przykładowe orzecznictwo w tematyce:

• Wyrok SA w Krakowie z 6.04.2023 r. (I ACa 1169/22):
  „Nie wystarczy powołanie się na tabelę uszczerbków. Należy opisać rzeczywiste konsekwencje urazu i jego wpływ na codzienne funkcjonowanie.”
• Wyrok SO w Warszawie z 15.02.2024 r. (XXV C 1285/23):
  „Automatyczne stosowanie dolnego progu uszczerbku, bez analizy objawów, narusza zasadę pełnej kompensacji szkody.”

Wnioski praktyczne:

Dlaczego nie wolno automatycznie stosować najniższych wartości z tabeli?

1. Tabela to narzędzie pomocnicze, nie decydujące.
   Lekarz i ubezpieczyciel muszą uzasadnić, dlaczego przyjęto konkretny procent.
2. Każdy przypadek wymaga indywidualnej oceny.
   Uraz o tej samej nazwie może powodować inne skutki u osoby młodej, aktywnej fizycznie niż u seniora.
3. Odwołanie ma realne znaczenie.
   W ponad 60% analiz kancelarii odszkodowawczych po ponownej ocenie przyznaje się wyższy procent uszczerbku.
4. Warto powoływać się na orzecznictwo SN.
   Sądy coraz częściej przyznają dopłaty, gdy ubezpieczyciel przyjął minimalny próg bez uzasadnienia.

Dlaczego nie wolno automatycznie stosować najniższych wartości z tabeli

Podsumowanie

• Ubezpieczyciel nie może automatycznie przyjmować najniższych wartości z tabeli – musi uzasadnić wybór konkretnego procentu.
• Tabele mają charakter orientacyjny, a nie wiążący.
• Poszkodowany ma prawo żądać ponownej oceny, jeśli skutki urazu są poważniejsze niż wskazano.
• Orzecznictwo SN jednoznacznie popiera indywidualizację oceny uszczerbku i pełną kompensację szkody.

Dlaczego nie wolno automatycznie stosować najniższych wartości z tabeli?

Jeśli masz problem z zadośćuczynieniem lub odszkodowaniem za uszczerbek na zdrowiu? Zgłoś się do nas! Postaramy się znaleźć odpowiednie rozwiązanie.