Czy ubezpieczyciel może zaniżyć procent uszczerbku na zdrowiu?

Czy ubezpieczyciel może zaniżyć procent uszczerbku na zdrowiu?

Ustalony przez ubezpieczyciela procent uszczerbku na zdrowiu ma kluczowe znaczenie dla wysokości wypłacanego odszkodowania lub zadośćuczynienia. W praktyce bardzo często zdarza się jednak, że poszkodowani otrzymują decyzję, w której procent ten jest rażąco niski i nie oddaje rzeczywistych konsekwencji wypadku. Pojawia się więc zasadnicze pytanie: czy ubezpieczyciel może zaniżyć procent uszczerbku na zdrowiu – i co można z tym zrobić?

Czym jest procent uszczerbku na zdrowiu

Procent uszczerbku na zdrowiu to medyczno-prawna ocena stopnia naruszenia sprawności organizmu, która ma charakter:

• czasowy – gdy skutki są odwracalne,
• trwały – gdy pozostają na przyszłość.

Ubezpieczyciele posługują się tabelami uszczerbków oraz opiniami lekarzy orzeczników. W teorii ma to zapewnić obiektywną ocenę. W praktyce jednak procent uszczerbku bywa zaniżany, zwłaszcza na etapie postępowania likwidacyjnego.

Czy ubezpieczyciel ma prawo ustalić niski procent?

Czy ubezpieczyciel ma prawo zaniżyć procent uszczerbku na zdrowiu? Formalnie – tak.

Ubezpieczyciel:

• powołuje własnego lekarza orzecznika,
• dokonuje samodzielnej oceny dokumentacji,
• wydaje decyzję administracyjną w toku likwidacji szkody.

Problem polega na tym, że taka decyzja nie jest niezależna ani ostateczna. Lekarz orzecznik:

• działa na zlecenie ubezpieczyciela,
• nie odpowiada wobec poszkodowanego,
• często nie bada poszkodowanego osobiście lub robi to pobieżnie.

Dlatego samo ustalenie procentu przez ubezpieczyciela nie przesądza o rzeczywistym rozmiarze uszczerbku.

Najczęstsze sposoby zaniżania procentu uszczerbku

W praktyce likwidacji szkód obserwuje się powtarzalne schematy.

1. Pomijanie części dolegliwości

Ubezpieczyciel uwzględnia tylko:

• uraz główny (np. złamanie),
• pomijając bóle wtórne, przeciążeniowe czy neurologiczne.

Często ignorowane są także:

• zaburzenia snu,
• dolegliwości bólowe przewlekłe,
• skutki psychiczne wypadku.

2. Zbyt wczesna ocena stanu zdrowia

Procent uszczerbku bywa ustalany:

• przed zakończeniem leczenia,
• przed rehabilitacją,
• bez pełnej diagnostyki obrazowej.

W efekcie uszczerbek, który docelowo okaże się trwały, jest kwalifikowany jako minimalny lub czasowy.

3. Błędna interpretacja tabel uszczerbków

Tabele mają charakter orientacyjny, a nie sztywny. Tymczasem ubezpieczyciele:

• stosują dolne granice procentowe,
• nie uwzględniają indywidualnej sytuacji poszkodowanego (wiek, zawód, tryb życia).

4. Pomijanie wpływu urazu na życie codzienne i zawodowe

Ten sam uraz:

• u jednej osoby może być mało uciążliwy,
• u innej – całkowicie zmieniać życie.

Ubezpieczyciele często nie analizują skutków funkcjonalnych, skupiając się wyłącznie na suchym opisie medycznym.

Dlaczego zaniżony procent ma znaczenie finansowe

Zaniżenie procentu uszczerbku prowadzi do:

• niższego zadośćuczynienia,
• odmowy renty lub jej zaniżenia,
• zamknięcia drogi do roszczeń przyszłych,
• presji na szybką ugodę.

W praktyce różnica pomiędzy np. 5% a 15% uszczerbku może oznaczać kilkadziesiąt tysięcy złotych różnicy w wypłacie.

Czy decyzja ubezpieczyciela jest wiążąca?

Co jeśli ubezpieczyciel w decyzji zdecyduje się zaniżyć procent uszczerbku na zdrowiu?

Czy decyzja ubezpieczyciela jest wiążaca? Nie. Decyzja ubezpieczyciela:

• nie ma mocy orzeczenia sądu,
• może być kwestionowana,
• nie wiąże poszkodowanego.

Poszkodowany ma prawo:

• złożyć odwołanie,
• przedstawić własną dokumentację,
• powołać niezależną opinię lekarską,
• skierować sprawę do sądu.

Rola biegłego sądowego

W postępowaniu sądowym kluczową rolę odgrywa biegły sądowy, który:

• jest niezależny od ubezpieczyciela,
• odpowiada za rzetelność opinii,
• bada poszkodowanego kompleksowo.

Bardzo często opinia biegłego:

• znacząco podwyższa procent uszczerbku,
• uwzględnia skutki długoterminowe,
• potwierdza zasadność roszczeń.

Czy zawsze trzeba iść do sądu?

Nie zawsze. W wielu sprawach:

• już samo merytoryczne odwołanie,
• wsparte dokumentacją medyczną,
• i argumentacją prawną

prowadzi do zmiany decyzji ubezpieczyciela.

Jednak w przypadku poważniejszych urazów, spraw długotrwałych lub rażącego zaniżenia – postępowanie sądowe bywa jedyną skuteczną drogą.

Najczęstszy błąd poszkodowanych

Najpoważniejszym błędem jest:

• zaakceptowanie decyzji ubezpieczyciela bez analizy,
• podpisanie ugody „dla świętego spokoju”,
• rezygnacja z dalszych roszczeń.

Ugoda często zamyka drogę do:

• podwyższenia zadośćuczynienia,
• dochodzenia renty,
• roszczeń przyszłych, gdy stan zdrowia się pogorszy.

Podsumowanie

Tak – ubezpieczyciel może zaniżyć procent uszczerbku na zdrowiu, i w praktyce robi to bardzo często. Nie oznacza to jednak, że poszkodowany musi taką ocenę zaakceptować.

Procent ustalony przez ubezpieczyciela:

• nie jest ostateczny,
• nie jest niezależny,
• może być skutecznie podważony.

Rzetelna analiza medyczna, właściwa strategia prawna i – w razie potrzeby – opinia biegłego sądowego pozwalają uzyskać świadczenie odpowiadające rzeczywistym skutkom wypadku, a nie interesowi ubezpieczyciela.

Masz zaniżony procent uszczerbku na zdrowiu?
Nie akceptuj pierwszej decyzji ubezpieczyciela.

Bezpłatnie przeanalizujemy Twoją sprawę

• sprawdzimy decyzję i dokumentację medyczną,

• ocenimy realny procent uszczerbku,

• wskażemy, czy przysługuje Ci wyższe zadośćuczynienie lub renta.

Prowadzimy sprawy bez opłat wstępnych – wynagrodzenie tylko w przypadku wygranej.
Skontaktuj się z nami i sprawdź, ile naprawdę Ci się należy.

Rzecznik Finansowy